Was verbirgt sich hinter dem DRG-System?

Diagnosis-related Groups

Das DRG-System ist ein System zur Klassifizierung von Fallgruppen, die dazu beitragen, verschiedene Pflege-und Versorgungsleistungen im Krankenhauswesen festzulegen.

Was ist das DRG-System

DRG steht für diagnosis-related groups. Es ist ein System zur Klassifizierung von Fallgruppen, das dazu beiträgt, verschiedene Pflege- und Versorgungsleistungen im Krankenhauswesen festzulegen und zu ermitteln. Das System schließt verschiedene Behandlungsfälle zu Gruppen zusammen und legt so, unabhängig von der Verweildauer im Krankenhaus, eine Fallpauschale fest. Das bedeutet, dass jeder Fall, der derselben Gruppe zugeordnet wird, die gleichen finanziellen Mittel zur Verfügung gestellt bekommt. Verschiedene Kriterien, wie die Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Patientenalter, Behandlungsprozeduren, Beatmungsstunden und einige weitere, helfen bei der Zuteilung zur jeweiligen Fallgruppe. In Deutschland gilt das G-DRG-System (German Diagnosis Related Group), das im April 2002 durch das "Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser" in Kraft trat und anschließend in einer Konvergenzphase schrittweise verbindlich eingeführt wurde, heute für alle Krankenhäuser. Hiernach wird seitdem jeder stationäre Behandlungsfall gemäß der dazugehörigen DRG-Fallpauschale vergütet. Zuvor setzten sich die Zahlungsleistungen aus einem Mischsystem, aus 80 % tagesbezogener Pflegesätze und 20 % Sonderentgelten zusammen.

Das DRG-System kurz und bündig

Abbildung der Pflegeleistung im G-DRG System

Quelle: Abbildung der Pflegeleistung im G-DRG System von Jens Fuchs

Damit eine einheitliche Verteilung der verfügbaren Gelder gelingt, regelt das DRG-System die Einteilung in die verschiedenen Fallgruppen und die damit verbundene Zuteilung der Zahlungsleistungen. Das DRG ist ein codiertes System, bei dem Ärzte und Pflegepersonal alle vorgenommenen Diagnosen und Behandlungen genauestens protokollieren und in den jeweiligen Chiffren angeben müssen, damit anschließend eine verbindliche Zuteilung gelingen und vorschriftsmäßig abgerechnet werden kann.
Das deutschlandweite System wird über Algorithmen gesteuert, die alle wichtigen Informationen über den jeweiligen Fall - Haupt- und Nebendiagnose, Behandlungsmaßnahmen, patientenbezogene Daten, wie Alter, Geschlecht oder das Gewicht bei Neugeborenen, Beatmungsstunden, Verweildauer und Entlassungsart - beinhalten.

Beispielsweise gilt ein Neugeborenes mit einem Aufnahmegewicht über 2.499 g, das keine Probleme oder den Bedarf einer Beatmung hat, nicht als krankheitsbedingt behandlungsbedürftig. Es zählt zur Hauptdiagnosegruppe (Major Diagnostic Category) und wird über eine medizinische Fallpauschale abgerechnet. Die mittlere Verweildauer eines solchen Patienten beträgt 3,2 Tage.
All diese Angaben werden verschlüsselt in einem EDV-Programm erfasst und ausgewertet. Das InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) legt die einzelnen Klassen fest und überarbeitet sie regelmäßig nach aktuellen Standards. Für das deutsche System sind drei Codierungsarten relevant: die ICD zur Diagnoseverschlüsselung, der OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) und letztendlich die DRG-Umschlüsselung.

Entwicklung des DRG-Systems

Nach anfänglichen Abstimmungsschwierigkeiten zwischen den Selbstverwaltungspartnern, die sich beispielsweise auf den Fallpauschalen-Katalog einigen mussten, wurde das DRG-System 2004 einheitlich und verbindlich in Deutschland implementiert. Seit der Einführung erhöhte sich die Zahl der Ärzte stetig. Der Grund hierfür ist der Bedarf an Personal, welches abrechenbare Leistungen generieren kann. Ebenfalls erhöhte sich durch den steigenden Verwaltungsaufwand die Anzahl der beschäftigten Codierfachkräfte. Des Weiteren ließ sich eine Anstieg der Mitarbeiter im Verwaltungsdienst verbuchen, der sich durch den vermehrten administratorischen Aufwand erklärt.

Der Fallpauschalen-Katalog

Im Fallpauschalen-Katalog sind alle vergüteten und teil-/vollstationäre Behandlungsfälle mit Bewertungsrelation, Verweildauer und weiteren Informationen definiert.
Das DRG-System deckt natürlich nicht alle Arten an Behandlungsfällen ab. Beispielsweise wird die teilstationäre Versorgung einer Niereninsuffizienz nicht vergütet, wenn der Patient jünger als 15 Jahre ist. Ein weiteres Beispiel wären psychische Krankheiten und Störungen wie die vollstationäre Leistung der geschlechtsumwandelnden Operation. Auch diese nicht vergüteten Leistungen sind im Fallpauschalen-Katalog zu finden.

Welche Folgen hat das DRG-System für deutsche Krankenhäuser

Der hohe Dokumentationsaufwand, den das Codierungssystem mit sich bringt, und die komplizierten Verschlüsselungscodes rauben den Medizinern und Pflegekräften zunehmend Zeit, die sie eigentlich in die Pflege der Patienten stecken sollten. Außerdem fühlen sich viele mittlerweile von den technischen und administrativen Aufgaben überfordert. Die Krankenhäuser müssen immer häufiger speziell geschultes Personal einstellen, um den administratorischen Belastungen gerecht zu werden, was einen nicht unerheblichen Kostenzuwachs verursacht. Ein weiteres Problem des DRG-Systems ist außerdem, dass die einzelnen Fallpauschalen sehr starr kalkuliert sind und sich nicht analog an die steigenden Personal- und Sachkosten der Krankenhäuser anpassen. Daher bleibt den Leistungserbringern nur ein sehr geringer finanzieller Spielraum und Überschüsse können nur mittels Kostensenkungen realisiert werden. Um zu verhindern, dass Ihr Krankenhaus im schlimmsten Fall Personal entlassen oder sogar ganze Abteilungen schließen muss, können wir von Lenus Ihnen dabei helfen, Ihre Sachkosten zu reduzieren, ohne dabei an Qualität einbüßen zu müssen. Wir beraten, planen und setzen für Sie zum Beispiel die Ausgliederung Ihrer AEMP um oder helfen Ihnen dabei, den passenden Systempartner für eine externe Speisenversorgung zu finden.

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Tanja Heiß, Leitung Marketing und Vertrieb

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